• 1

      Datos del Siniestro

    • 2

      Partes Intervinientes

    • 3

      Objeto del reclamo

    • 4

      Testigos

    • 5

      Documentación

    • 6

      Cierre

    1/6

    Datos del Siniestro

    Datos del Siniestro



    Fecha del siniestro



    Hora del siniestro



    Lugar del siniestro



    Si conocés el número de denuncia de nuestro Asegurado por favor indicar



    Datos del Reclamante



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    Titular Registral del Vehículo



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    Conductor del vehículo del tercero reclamante



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    Datos de nuestro Asegurado



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    Vehículo de nuestro Asegurado








    Vehículo del Reclamante







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    Completa el campo



    Completa el campo



    Completa el campo



    Completa el campo


    Datos del lesionado N°1



    Completa el nombre del lesionado



    Completa el apellido del lesionado



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    Completa la profesión del lesionado



    Completa el email del lesionado



    Completa el domicilio del lesionado



    Completa la localidad de residencia del lesionado



    Completa la provincia de residencia del lesionado



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    Indique el lugar del lesionado









    Indique el nombre del nosocomio







    Indique la cantidad de días que quedó en observación





    Indique el motivo de la intervención





    Indique el nombre de la obra social





    Indique el nombre del ATR






    Datos del lesionado N°2



    Completa el nombre del lesionado



    Completa el apellido del lesionado



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    Completa la profesión del lesionado



    Completa el email del lesionado



    Completa el domicilio del lesionado



    Completa la localidad de residencia del lesionado



    Completa la provincia de residencia del lesionado



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    Sin paréntesis, guiones, puntos o espacios. Código de área + nº teléfono (sin 15)





    Indique el lugar del lesionado









    Indique el nombre del nosocomio







    Indique la cantidad de días que quedó en observación





    Indique el motivo de la intervención





    Indique el nombre de la obra social





    Indique el nombre del ATR







    Datos del lesionado N°3



    Completa el nombre del lesionado



    Completa el apellido del lesionado



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    Completa la profesión del lesionado



    Completa el email del lesionado



    Completa el domicilio del lesionado



    Completa la localidad de residencia del lesionado



    Completa la provincia de residencia del lesionado



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    Indique el lugar del lesionado









    Indique el nombre del nosocomio







    Indique la cantidad de días que quedó en observación





    Indique el motivo de la intervención





    Indique el nombre de la obra social





    Indique el nombre del ATR







    Datos del lesionado N°4



    Completa el nombre del lesionado



    Completa el apellido del lesionado



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    Completa la profesión del lesionado



    Completa el email del lesionado



    Completa el domicilio del lesionado



    Completa la localidad de residencia del lesionado



    Completa la provincia de residencia del lesionado



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    Indique el lugar del lesionado









    Indique el nombre del nosocomio







    Indique la cantidad de días que quedó en observación





    Indique el motivo de la intervención





    Indique el nombre de la obra social





    Indique el nombre del ATR







    Datos del lesionado N°5



    Completa el nombre del lesionado



    Completa el apellido del lesionado



    Selecciona un tipo de documento



    Completa nº de documento sin puntos ni espacios





    Completa la profesión del lesionado



    Completa el email del lesionado



    Completa el domicilio del lesionado



    Completa la localidad de residencia del lesionado



    Completa la provincia de residencia del lesionado



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    Indique el lugar del lesionado









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    Indique la cantidad de días que quedó en observación





    Indique el motivo de la intervención





    Indique el nombre de la obra social





    Indique el nombre del ATR




    Descripción del siniestro



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    Completa el campo



    Testigos



    Testigo Nº 1











    Completa el campo



    Testigo Nº 2











    Completa el campo



    Testigo Nº 3











    Completa el campo


    Documentación obligatoria del vehículo

    Copia de Cédula de identificación del vehículo

    Certificado de cobertura de seguros, original y vigente a la fecha del siniestro (extendida por su Cía. de seguros). Si posee cobertura de daños parciales debe presentar carta de franquicia. Si no posee seguro, adjuntar declaración jurada de que no posee seguro

    Copia de la licencia de conducir

    Copia SELLADA de la denuncia administrativa efectuada en su Cía. de seguros

    Fotografías de los daños ocasionados

    Documentación opcional

    Presupuesto de reparación

    En caso de estar reparando el vehículo: Presentar la factura que acredite la reparación

    Fallo policial o municipal

    Denuncia policial o municipal

    Copia de Poder en caso de representación legal



    Por favor seleccione una opción



    Si desea ser indemnizado por el total del reclamo, indique el monto. Sin puntos ni espacios


    Documentación obligatoria de los lesionados

    DNI del lesionado/s.

    Certificado médico o constancia de atención.

    Documentación opcional de los lesionados

    Denuncia policial.

    Comprobantes de gastos médicos y medicamentos (en caso de que hubieran).

    Partida de nacimiento y DNI de los padres (en caso de que el lesionado sea menor).


    Debe aceptar los términos y condiciones