• 1

      Datos del Siniestro

    • 2

      Partes Intervinientes

    • 3

      Objeto del reclamo

    • 4

      Testigos

    • 5

      Documentación

    • 6

      Cierre

    1/6

    Datos del Siniestro

    Datos del Siniestro



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    Hora del siniestro



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    Si conocés el número de denuncia de nuestro Asegurado por favor indicar



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    Datos del lesionado N°1



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    Datos del lesionado N°2



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    Datos del lesionado N°3



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    Datos del lesionado N°4



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    Datos del lesionado N°5



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    Descripción del siniestro






    Testigos



    Testigo Nº 1













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    Testigo Nº 2













    Completa el campo



    Testigo Nº 3













    Completa el campo


    Documentación obligatoria

    DNI del lesionado/s.

    Certificado médico o constancia de atención.

    Documentación opcional

    Denuncia policial.

    Comprobantes de gastos médicos y medicamentos (en caso de que hubieran).

    Partida de nacimiento y DNI de los padres (en caso de que el lesionado sea menor).

    Copia de Poder en caso de representación legal


    Debe aceptar los términos y condiciones